Меланома кожи.
Меланома кожи — довольно редкая опухоль, которая наблюдается в любом возрасте, но чаще от 30 до 50 лет. Обычно меланому до настоящего времени описывают как экзофитную черную опухоль, легко кровоточащую с венчиком гиперемии с образованием корки и поверхностным изъязвлением, сопровождающуюся зудом и жжением. Это описание соответствует картине меланомы в поздней стадии заболевания, когда уже в большинстве случаев имеются скрытые лимфогенные и гематогенные метастазы. Поэтому после удаления меланомы нередко наступает быстрая генерализация процесса, для предупреждения которой в настоящее время активно используют адъювантную иммунотерапию, но результаты лечения остаются пока крайне неудовлетворительными. Закономерно возникает вопрос: а можно ли диагностировать меланому на ранней стадии развития?
В настоящее время установлено, что в большинстве случаев меланома до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10-15 лет) существует в виде пигментного пятна, невозвышающегося над поверхностью кожи. Что же мешает диагностике меланомы на этой стадии заболевания? Во-первых, отсутствие каких-либо болезненных ощущений, во-вторых, большое сходство начальной меланомы с доброкачественными пигментными образованиями кожи — невусами, лентиго, которые имеются практически у каждого человека и не причиняют ему никакого вреда.
Прежде чем приступить к описанию признаков начальной меланомы, необходимо кратко охарактеризовать три основных типа меланом, деление на которые было предложено американским патологоанатомом Кларком и соавт. в 1969 г. В настоящее время эта классификация общепринята: поверхностно распространяющаяся меланома, узловая меланома и лентиго-меланома.
Поверхностно-распространяющаяся меланома и лентиго-меланома, которые составляют 70-80% меланом, имеют две фазы развития, условно обозначаемые как горизонтальная и вертикальная. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается 3-7 лет, лентиго-меланомы — 10-15 лет и более. В горизонтальной фазе опухоль растет в основном внутриэпидермально и не обладает склонностью к выраженному инвазивному росту и метастазированию. По мере опухолевой прогрессии появляются клоны очень агрессивных клеток, которые начинают проникать как в поверхностные слои эпидермиса, вплоть до рогового слоя, так и в глубокие слои дермы. Это означает переход горизонтальной фазы в вертикальную, которая характеризуется быстрым увеличением массы опухоли и высокой склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию.
Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается наиболее часто. На ее долю приходится 60-70% заболеваний. Она преобладает у лиц европейской расы. Пик заболеваемости приходится на 5-е десятилетие. Частота почти одинакова для обоих полов. Однако у мужчин опухоль встречается примерно в 2 раза чаще на коже головы, шеи, туловища, а у женщин примерно в 3 раза чаще — на бедрах и голенях.
Поверхностно-распространяющаяся меланома может появиться как на неизмененной коже, так и на фоне существующего невуса, но и в этом случае опухоль возникает из меланоцитов эпидермиса.
Вначале поверхностно-распространяющаяся меланома имеет вид пигментного пятна 4-5 мм в диаметре, невозвышающегося над поверхностью кожи. Практически на данном этапе только случайное удаление пигментного образования может выявить злокачественную опухоль. Однако по мере дальнейшего роста опухоли появляется ряд признаков, позволяющих выделить меланому среди множества других доброкачественных образований кожи.
Главная особенность невуса состоит в том, что после полового созревания он на долгие годы сохраняет свои первоначальные размер, цвет и форму. Лишь в пожилом возрасте отмечается ослабление пигментации и фиброзирование папилломатозных невусов. Меланома же в отличие от невуса имеет тенденцию к постоянному, хотя и медленному росту. Прогрессирование опухоли проявляется в постепенном изменении формы и цвета пигментного образования, хотя его размеры могут увеличиваться незначительно.
Характерным для меланомы является неравномерность в увеличении площади пятна, что связано с различной скоростью пролиферации опухолевых клеток. Это приводит к тому, что через несколько месяцев или лет пигментное пятно приобретает неправильную, асимметричную форму, иногда причудливую: в форме запятой, восьмерки, ракетки, треугольника, четырехугольника и т.д. Края пигментного пятна по той же причине становятся неровными — волнистыми, фестончатыми, зубчатыми. Характерной становится окраска пигментного образования — пестрая, с чередованием светло-коричневых и темно-коричневых тонов, местами с появлением черной и синюшной окраски.
Неправильная форма пигментного образования, неровность краев, пестрота окраски и постоянный рост — вот основные признаки ранней меланомы. Сходные признаки ранней меланомы описывает так называемая ABCD формула, где А — асимметричность формы (asymmetry), В — неровные края] (border), С — неравномерность окраски (color), Д — диаметр] (diameter) пигментного пятна, превышающий 0,6 см.
После относительно продолжительной фазы горизонтального роста (3-7 лет) наступает фаза вертикального роста. Если в горизонтальной фазе изменения происходят медленно (в течение нескольких месяцев или лет), то в вертикальной фазе процесс резко ускоряется: в течение нескольких недель опухоль может удвоить и даже утроить свою массу и из пятна превратиться в экзофитную с изъязвлением и кровотечением опухоль, которая может без остатка «поглотить» существовавшее ранее пигментное пятно. Клинически вертикальная фаза начинается с появления бугорка на ограниченном участке пигментного пятна либо с возвышений всей поверхности пятна, которое превращается в бляшковидное образование с бугристой поверхностью, изъязвлением и кровотечением
Иногда вертикальная фаза опухоли развивается по другому сценарию: на фоне черного пятна появляются участки светлой нормальной кожи, которые постепенно расширяются, вплоть до полного исчезновения пигментного пятна. Это говорит о частичной самопроизвольной резорбции меланомы, что встречается не так уж редко и свидетельствует о включении механизмов иммунной защиты организма. Гистологическое исследование остатков пятна, как правило, выявляет глубокое прорастание опухоли в дерму. Полная самопроизвольная резорбция меланомы поэтому не исключает появления в дальнейшем регионарных (лимфогенных) и отдаленных (гематогенных) метастазов.
Лентиго-меланома составляет около 10-15% всех первичных меланом кожи. В 80% случаев опухоль локализуется на открытых участках тела: голове, шее, тыле кисти, однако может развиться на коже спины, бедер и голеней. Лентиго-меланома в 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной формой заболевания.
В отличие от поверхностно-распространяющейся меланомы горизонтальная фаза лентиго-меланомы имеет более длительный период — 15-20 лет и делится на 2 стадии: прединвазивную (лентиго) и инвазивную (лентиго-меланома).
Лентиго-меланома известна с конца XIX века, когда независимо друг от друга Гутчинсон и Дюбрей отметили высокую степень озлокачествления лентиго, возникающих у лиц пожилого возраста на открытых участках кожи.
В 1969 г. Кларк и соавт. в своей известной статье «Гистогенез и биологические особенности злокачественных меланом кожи» показали большое сходство развития лентиго-меланомы и поверхностно-распространяющейся меланомы, что дало основание авторам объединить указанные формы, а также узловую форму, в единое целое.
Переход лентиго в лентиго-меланому осуществляется постепенно на протяжении ряда лет. Вначале лентиго начинает темнеть. Усиление пигментации может наблюдаться по всей поверхности пятна, но чаще — на отдельных его участках. Это приводит к тому, что со временем пятно приобретает характерную пеструю окраску, сочетающую множество оттенков коричневого цвета. Характерно также неравномерное увеличение площади пятна, в результате чего оно принимает неправильную, часто причудливую форму, края становятся неровными — волнистые, фестончатые. Сочетание указанных признаков придает лентиго сходство с изображением острова на географической карте, тогда оно и начинает привлекать внимание окружающих своим необычным видом.
Неправильная форма пятна, четкие волнистые контуры - основание заподозрить меланому. Наиболее достоверным признаком меланомы является появление темно-коричневых, черных или синюшных тонов.
Вертикальная фаза лентиго-меланомы клинически проявляется образованием бугорка на одном из участков, как правило, на самом темном, который начинает быстро расти, изъязвляться, в то время как остальные участки пятна остаются неизмененными. При лентиго-меланоме не наблюдают возвышения всей поверхности пятна, как при поверхностно-распространяющейся меланоме, явления самопроизвольной резорбции, напротив, встречаются довольно часто.
Узловая меланома составляет 12-15% всех первичных меланом кожи. Средний возраст больных к моменту установления гистологического диагноза — 50 лет. Узловая меланома в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, при таких локализациях, как спина, голова и шея. Чаще узловая меланома представляет собой конечный этап поверхностно-распространяющейся меланомы, когда в период вертикальной фазы роста экзофитная опухоль полностью поглощает пигментное пятно. Поэтому неудивительно, что узловые меланомы локализуются в местах, недоступных регулярному самоосмотру — голова, задняя поверхность туловища, конечностей, и встречаются чаще у мужчин, которые менее внимательны к своей коже.
Необходимо отметить, что среди узловых меланом нередко встречаются беспигментные формы, очень трудные для диагностики. Горизонтальная фаза роста в этих случаях не может быть зафиксирована ни пациентом, ни врачом в связи с отсутствием «маркера» опухоли — пигмента меланина. По той же причине невозможно определить истинные границы опухоли. Нередко экономное иссечение подобных образований приводит к бурной диссеминации процесса.
Прогностические критерии меланомы кожи. Долгое время меланома считалась «непредсказуемой» опухолью. Это положение изменилось с 1969 г., когда американский патоморфолог Кларк и соавторами выделили 3 типа меланом, а также предложили в качестве прогностического критерия глубину инвазии опухоли в дерму:
I уровень — неинвазивная опухоль, ограниченная эпидермисом;
II уровень — опухолевые клетки располагаются в сосочковом слое дермы;
III уровень — опухолевые клетки занимают пространство между сосочковым и сетчатым слоем;
IV уровень — опухолевые клетки обнаруживают в сетчатом слое дермы между коллагеновыми пучками;
V уровень — опухолевые клетки проникают в подкожно-жировую клетчатку.
Многочисленные исследования различных авторов показывают, что при I-II уровне инвазии 5-летняя выживаемость составляет 95-100%, при III уровне — 80%, при IVуровне — 60-70% и при V уровне —30-50%.
В 1970 г. А. Бреслау предложил использовать в качестве прогностического критерия толщину опухоли, измеряемую при гистологическом исследовании. Автору принадлежит следующая градация толщины опухоли:
опухоли толщиной менее 0,75 мм,
опухоли толщиной от 1,6 мм до 2,25 мм,
опухоли толщиной от 2,26 мм до 3,00 мм,
опухоли толщиной более 3,00 мм.
По данным литературы, при опухолях толщиной менее 0,75 мм 5-летняя выживаемость составляет — 98-100%, от 0,76 до 1,5 мм — 85%, от 1,6 до 4,0 мм — 47%.
В настоящее время глубину инвазии и толщину опухоли применяют в качестве основных прогностических критериев при меланоме кожи.
Лечение меланомы кожи.
Наиболее предпочтительным методом лечения меланом, особенно ранних стадий, является хирургический, который состоит в иссечении опухоли с кожей и подкожной клетчаткой. Объем иссекаемых тканей выбирают с учетом толщины опухоли.
При меланоме толщиной до 1 мм достаточно отступить от видимого края опухоли 1,0-2,0 см, при опухолях от 1 до 1,5 мм — 2,0-3,0 см, при опухолях толщиной более 1,5 мм — 3,0 см и более. Предварительное суждение о толщине опухоли можно составить при визуальном обследовании и пальпации. Так, не возвышающаяся над уровнем кожи опухоль, как правило, имеет Толщину менее 0,75 мм, слегка возвышающаяся — 1,0-1,5 мм и т.д. При узловых меланомах показано иссечение опухоли, отступив от видимых границ не менее 3 см. В случае локализации узловой меланомы на пальцах кистей или стоп необходимо производить экзартикуляцию пальцев, иногда с частью плюсневых или пястных костей. Ампутация конечности при меланоме кожи нецелесообразна. При начальных формах эта калечащая операция не оправдана, а при больших местно-распространенных опухолях не является гарантией от возникновения отдаленных метастазов.
После удаления меланомы с участком окружающей кожи возникает более или менее выраженный дефект тканей, для закрытия которого применяют пластику местными тканями или свободным кожным лоскутом. При локализации опухоли на коже туловища как после экономного, так и после широкого иссечения меланомы рану ушивают за счет смещения предварительно отсепарированных кожных 3 лоскутов. При локализации опухоли на конечностях после экономного иссечения дефект также закрывают путем перемещения краев раны. После широкого иссечения меланомы, локализующейся на нижних и верхних конечностях, следует выполнять пластику свободным кожным лоскутом. Наиболее адекватным вариантом кожной пластики является пластика перфорированным кожным лоскутом, выкроенным в подвздошной области скальпелем или дерматомом.
До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности выполнения так называемой профилактической лимфаденэктомии. При локализации опухоли на нижних конечностях выполняют пахобедренную лимфаденэктомию (операцию Дюкена). При локализации опухоли на коже верхних конечностей производят подмышечную лимфаденэктомию.
Лечение метастазирующей меланомы пока еще не дает удовлетворительных результатов. Лишь 10-25% больных реагируют на монохимиотерапию самыми активными препаратами. Частота ремиссии при комбинированной химиотерапии находится в пределах 20-40%, в основном это частичные ремиссии, полные ремиссии редки, а продолжительность их обычно невелика.
Результаты, полученные при использовании иммуномодуляторов столь же неудовлетворительные. В настоящее время проводят исследование эффективности химиотерапии различными препаратами в сочетании с иммунотерапией для выявления перспективных комбинаций.
В последнее время для лечения первичной недиссеминированной меланомы активно используется метод Фотодинамической терапии. Преимущество данного метода по отношению к хирургическому иссечению связано с системным влиянием ФДТ на процессы диссеминации и метастазирования, что существенно улучшает прогноз. Фотодинамическая терапия не требует сложных методик пластического закрытия дефектов, необходимых при хирургическом иссечении, и позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что на данном этапе наших знаний по меланоме только ранняя диагностика oпyxoлевого процесса может существенно улучшить результаты лечения.
Меланома относится к опухолям визуальной локализации и может быть диагностирована с применением Дерматоскопии. Для улучшения ранней диагностики меланом необходимо своевременно проводить Дерматоскопию и обращаться за лечением к Онкологу. Все неясные образования даже небольших размеров, как пигментные, так и беспигментные, должны быть осмотрены онкологом или дерматологом в целях установления правильного диагноза и проведения своевременного лечения.